Внедрение электронных технологий мониторинга состояния пациента в работу сестринского персонала («Электронный сестринский дневник»)

6 октября 2020 / октябрь 2015 года — декабрь 2016 года

441
Храмова Лариса Геннадьевна
Главная медицинская сестра Иркутск ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР"

Цели и задачи проекта:

Совершенствование системы учета состояния пациента, с целью повышения уровня преемственности между медицинским персоналом всех структурных подразделений диспансера.

Участие автора в проекте:

- подготовка технического задания отделу информационного обеспечения для разработке программы «Электронный сестринский дневник» - тестирование программы - внесение изменений в техническое задание для программы «Электронный сестринский дневник» - организация обучения сестринского персонала по работе в программе «Электронный сестринский дневник» - внесение изменений и дополнений в программу «Электронный сестринский дневник»

Краткое описание реализации проекта:

1. Предпосылки создания проекта

Преемственность является непременным условием качественной и безопасной медицинской деятельности. Своевременно полученная в должном объеме информация об объективном состоянии пациента позволит предотвратить развитие осложнений, скорректировать лечение и, в конечном итоге, спасти жизнь пациента.

Одним из важнейших аспектов сестринской деятельности является мониторинг состояния пациента, контроль различных показателей. В силу того, что медицинские сестры, в соответствии со своими обязанностями, наиболее тесно контактируют с пациентами, именно они мониторят наибольшее количество информации о нем, именно они первыми могут заметить отклонения от пороговых значений в состоянии пациента, и основной объем информации врач получает именно от сестры. Чем оперативнее информация от медицинской сестры поступит к врачу, тем выше уровень преемственности, а следовательно, и качество оказания медицинской помощи.

Долгое время медсестры диспансера фиксировали всю собранную информацию в различных бумажных формах: журналах сдачи смены, листках контроля состояния, листах наблюдения, листах сестринской оценки. Все это сопровождалось определенными неудобствами:

- большое количество контролируемых параметров (специфика онкологии) невозможно внести на один лист, приходилось вносить информацию в разные листки, журналы, чек-листы, как следствие — большой объем заполняемых сестрой документов

- лечащему врачу, чтоб получить информацию о пациенте, нужно пересмотреть ворох документации на сестринском посту, как следствие — потеря времени, а возможно и информации.

В октябре 2015-го года, на одном из заседаний Совета сестер, в очередной раз обсуждалось большое количество заполняемой медицинскими сестрами отчетной документации и, в то-же время жалобы врачей на сложность получения информации о состоянии пациентов. Возникла идея введения в систему МИС (ме6дицинская информационная система) диспансера блока сестринской информации - «Электронный сестринский дневник». Предложение было обсуждено с руководством диспансера и после одобрения началась разработка — совместная работа медицинского персонала и отдела информационного обеспечения.

 

2. Подготовка к внедрению проекта

Силами Совета медицинских сестер диспансера был создан макет будущего «Дневника». Затем, в течение месяца, медицинский персонал в отделениях обсуждал эту тему, внося свои предложения и пожелания.

Параллельно с этим мы проанализировали потребность и собрали заявки для дооснащения отделений необходимой техникой. На тот момент сестринские посты диспансера были частично компьютеризированы. Но, для успешной реализации задуманного, потребовалось стопроцентное оснащение постов компьютерами, а для удобства работы с пациентом прямо у постели (мобильности сестринского наблюдения) были приобретены планшеты. В первую очередь были оснащены отделения, выбранные в качестве «пилотных» - отделения колопроктологии, урологии и торакальной хирургии.

Получив все необходимые вводные, я составила техническое задание и передала его в отдел информационного обеспечения.

В феврале 2016-го года специалисты отдела АСУ представили первоначальную версию программы. Я познакомила с ней медицинский персонал «пилотных» отделений и началось тестирование, длящееся порядка двух месяцев. По прошествии указанного времени, с учетом результатов тестирования, были внесены дополнения в техническое задание. На основании дополненного технического задания отделом информационного обеспечения была создана действующая на базе системы МИС программа «Электронный сестринский дневник».

В марте 2016-го года было проведено каскадное обучение персонала и началось подключение отделений к программе «Электронный сестринский дневник». К декабрю 2016-го все отделения диспансера работали с программой

 

3. Готовый «продукт»

С декабря 2016-го года все данные мониторинга состояния пациента медицинские сестры(братья) диспансера вносят в «Дневник медсестры», находящийся в системе МИС (медицинская информационная система). Информация вносится в компьютер (на сестринских постах), или в планшеты (в палатах, у постели больного).

Для того, чтоб внести данные пациента, медсестра под своим логином входит в систему, выбирает отделение — открывается список пациентов, находящихся на лечении в отделении на данный момент. Выбрав пациента медсестра начинает вносить данные осмотра. Для этого она выбирает соответствующую вкладку «Дневника»:

- первичный осмотр,

- утренний,

- вечерний,

- оценка рисков (риска падений и риска развития пролежней),

- перевязка,

- еженедельный осмотр,

- внеплановый.

В каждой вкладке свой шаблон, медсестре надо просто отметить («кликнуть») соответствующее значение из предложенного ряда вариантов, только цифровые значения набираются вручную.

3.1. При госпитализации пациента проводится ПЕРВИЧНЫЙ сестринский осмотр. Медсестра вносит следующие данные:

- ознакомление с правилами внутреннего распорядка для пациентов

- информация о близких родственниках

- данные аллерго.анамнеза

- способность к перемещению

- состояние кожи и слизистых

- антропометрические данные (рост, вес, ИМТ)

- АД, ЧСС, ЧДД, температура тела

- аппетит, наличие тошноты, рвоты характер стула, мочеиспускание

- характер стула, мочеиспускание

- сон

- принимаемые лекарственные препараты

3.2. Проводится ОЦЕНКА РИСКОВ

Для оценки риска развития пролежней медсестра выбирает вкладку ШКАЛА ВАТЕРЛОУ, там ей достаточно выбрать («кликнуть») соответствующие значения показателей, программа сама выставляет и суммирует баллы и выдает результат — нет риска , есть риск, высокий или очень высокий риск развития пролежней

Аналогично проводится оценка риска падения. Мы не работаем со шкалой Морса, так как при её использовании абсолютно все наши пациенты имеют риск падения. А наша задача — выявить тех пациентов, кому необходимо особо пристальное внимание в плане профилактики падений. Поэтому, изучив литературные данные (учебники по сестринскому делу), мы выбрали факторы, способствующие падению, занесли их в РИСК ПАДЕНИЯ. Теперь, медсестра, проводя оценку риска, осматривает/опрашивает пациента, при выявлении фактора отмечает это в соответствующей графе и получает ответ «есть риск падения»

3.3. На протяжении всего периода госпитализации состояние пациента постоянно контролируется во время утренних и вечерних сестринских обходов, полученная информация вносится в «Дневник» на соответствующие вкладки «Вечерний осмотр» и «Утренний осмотр». При этом проводится мониторинг следующих показателей:

- АД, ЧСС, ЧДД, температура тела

- аппетит ( в т.ч. информация о приеме пищи), наличие тошноты, рвоты, характер стула

- контроль мочевыделения (мочеиспускание, функционирование мочевого катетера — при наличии)

- контроль дренажей (функционирование, количество и характер отделяемого по дренажам)

- контроль промывных систем

- контроль стом (состояние, функционирование

- контроль сосудистых катетеров (ЦВК, ПВК, ПОРТ-система, PICC-катетеры)

- состояние повязки на послеоперационной ране

- оценка боли (локализация, интенсивность по ВАШ, иррадиация, чем купируется и на сколько хватает обезболивания)

3.4. Во вкладке «Перевязка» вносятся данные о проведении перевязок, отражается состояние послеоперационной раны, фиксируются забор биологического материала, проведенные мероприятия (наложение асептической повязки, удаление дренажей, снятие/частичное снятие/наложение швов, санация полостей и т. п.)

3.5. Кроме этого, еженедельно проводится контроль веса с определением индекса массы тела, проводится осмотр на педикулез и чесотку (требования СанПиНа 3.2.3215-14 «Профилактика паразитарных болезней»). Данные вносятся в «Осмотр еженедельный»

3.6. При необходимости внести данные о пациенте помимо плановых утренних и вечерних осмотров, медицинская сестра выбирает вкладку «Внеплановый осмотр», находи в шаблоне те показатели, значения которых нужно зафиксировать, отмечает их.

Вся информация, вносимая медицинской сестрой, сохраняется в системе в виде преобразованных в удобный для восприятия текст, который размещается в информационной системе диспансера, вместе с ним отображается время внесения информации и ФИО медицинской сестры, вносившей данные. Все сотрудники диспансера, имеющие доступ к информационной системе и заинтересованные в получении данных о состоянии пациента, могут в любой момент зайти в систему со своего рабочего стола и получить нужную информацию.

 

4. Развитие проекта.

Не смотря на то, что «Электроныый дневник медсестры» ведется уже более пяти лет, над ним постоянно ведется работа. Периодически в программу вносятся изменения, дополнения, добавляются новые вкладки. Последним таким дополнением было внесение добавление оценки риска падения.

В настоящий момент идет работа над «реперными точками» для медицинской сестры, то есть выделение критических значений контролируемых параметров. При внесении информации медсестра будет видеть, в какой зоне находится полученный показатель: в зеленой — все в норме, в желтой — требуется повторный контроль, если показатель высвечивается красным — требуется срочное вмешательство лечащего (дежурного) врача.

Кроме этого, подготовлено техническое задание, результатом реализации которого будет удобная для медицинских сестер взаимосвязь дневника и процедурного листа

Результаты проекта:

1. Исчезла необходимость заниматься бумажной рутиной, появилась возможность больше времени уделять пациенту. 2. Повысился уровень преемственности между всеми сотрудниками диспансера. 3. Упростились процессы, связанные с получением и сортировкой медицинской документации. 4. Снизились затраты на ведение документации, как финансовые, так и временные. 5. Стандартизирована форма заполнения (исключены технические ошибки при письменном заполнении), в том числе снижается риск появления человеческого фактора (например, неразборчивый почерк). 6. Появилась возможность сортировки и группировки данных о пациенте; при повторном обращении отсутствует необходимость изымать предыдущую историю болезни из архива. 7. Повысился престиж медицинской сестры, вследствие признание важности результатов её работы, которые наравне с врачебными отражаются в информационной системе.

Дополнительные материалы: