Создание комплексной реабилитационной службы для пациентов после коронарного шунтирования

28 августа 2020 / Реализация начата в 2015 г. с момента создания нового подразделения в учреждении НИИ КПССЗ под названием «кабинет реабилитации», где я являюсь медицинской сестрой по массажу с обязанностями старшей медицинской сестры. СОП описан в апреле 2020.

524
Полковникова Елена Викторовна
Старшая медицинская сестра Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»

Цели и задачи проекта:

Цель проекта: Разработка и внедрение этапной мультидисциплинарной модели кардиореабилитации высокой эффективности с помощью повышения приверженности пациентов к этим программам, перенесших операцию на сердце, с участием среднего медицинского персонала. Задачи проекта: 1. Организовать работу среднего медицинского персонала по единым алгоритмам на всех подэтапах первого стационарного этапа реабилитации кардиохирургического пациента; 2. Обеспечить взаимодействие между мультидисциплинарной реабилитационной бригады перового стационарного этапа реабилитации; 3. Повысить приверженность пациентов к реабилитационным программам реабилитации с помощью работы среднего медицинского персонала. 4. Обеспечить преемственности между первым, вторым и третьим этапами реабилитации с дополнительным использованием ресурсов среднего медицинского персонала. 1. Разработка и реализация удобной разметки дистанции внутри учреждения. 2. Разработка памятки для пациентов.. 3. Разработка бланков документации, позволяющей отображать состояние пациента, определять адекватность лечебной гимнастики и возможность расширения двигательных режимов на первом этапе реабилитации и на втором этапе реабилитации. (в бите, в палате) - 4. Совместная работа с психологом по улучшению качества реабилитационного процесса. 5. Разработка для пациентов лекционного видеоматериала и проведение лекций. 6. Оптимизация применяемых методик по ЛФК в реабилитации. 7. Разработка маркерной системы как способа оперативной передачи информации между специалистами мультидисциплинарной бригады и проведение исследований о ее эффективности. 8. Сбор данных и проведение анализа маркерной системы на тему длительности пребывания пациента в стационаре. 9. Сбор данных и проведение анализа по маркерной системе на тему приверженности пациентов. 10. В результате анализа маркерной системы доказана необходимость увеличения штатного расписания в кабинете реабилитации. 11. Составление отчета о результатах проведения маркерной системы в виде презентации на конференции восьмого съезда кардиологов в г. Кемерово. 12. Организация единого стандарта (СОПа) в работе всех специалистов по реабилитации. 13. Разработка и создание единой формы учетно-отчетной документации для всех сотрудников кабинета реабилитации – Журнал регистрации работы с пациентами 14. Разработка мобильного приложения как способа поддержки пациента на третьем этапе реабилитации (амбулаторном)

Участие автора в проекте:

❖ 1. Разметка. Предложила организовать, реализовывала и активно использую в своей работе разметку дистанции в коридорах учреждения, что позволило создать единое понимание о фактическом расстоянии, которое может преодолеть пациент, организовать единые рекомендации участниками реабилитационной бригады. С появлением разметки дистанции в коридоре улучшились условия для достижения конечных результатов государственной программы в кардиохирургическом отделении НИИ КПССЗ г.Кемерово по реабилитации пациентов ❖ 2. Памятка для пациента. Совместно с врачом и пациентами разрабатывала на бумажном носителе памятку для пациента, необходимую на данном этапе лечения, которую пациент получает сразу после проведения первого сеанса лечебной физкультуры что позволяет коллегам понимать реальную осведомленность пациента, следить за соблюдением двигательного режима пациентом. Это привело к сокращению количества осложнений связанных с нарушением двигательного режима. ❖ 3. Бланки. Разрабатывала, внедряла и теперь использую в практической работе уникальные бланки для отображения переносимости нагрузки пациента с внесением данных АД, ЧСС, сатурации, самочувствия, что позволило всем участникам реабилитационного процесса понимать реакцию пациента на конкретную нагрузку и возможность ее расширения. Такой бланк является неотъемлемой частью для составления реабилитационного диагноза врачом по медицинской реабилитации. ❖ 4. Психология. Совместно с психологом провожу психологическое сопровождение пациента по лечебной физкультуре с учетом психологических рекомендаций, которое является значимой составляющей кардиореабилитации, направлено на развитие у пациента знаний, умений и навыков, необходимых для адекватного, уверенного, самостоятельного и активного поддержания психологического настроя на формирование здорового образа жизни. Принимаю непосредственное участие в реабилитации когнитивных и психологических нарушений у послеоперационных больных. Благодаря чему была доказана высокая эффективность совместной работы клинического психолога и инструктора ЛФК при восстановлении психологического статуса кардиологических пациентов. Совместив свою работу как инструктора по лечебной физкультуре с мероприятиями клинического психолога мне удалось: оптимизировать работу кабинета реабилитации; улучшить взаимодействие между врачами, средним мед. персоналом и пациентами; способствовать разработке системы индивидуальной оценки реабилитационного потенциала пациента с позиции физического, психологического и когнитивного статуса; обозначить цели дальнейшей работы по улучшению качества проводимых реабилитационных мероприятий. ❖ 5. Видеолекция. Подала идею и принимала активную позицию для реализации длительной разработки, участвовала в видеосъемке и внедрении в работу первой специализированной обучающей видео-лекции для пациентов после операции на сердце, позволяющей экономить время специалистов по реабилитации а пациентам регулярно просматривать видеоролик с общей информацией. В целом это позволило увеличить охват хорошо проинформированных пациентов. ❖ 6. Модернизация ЛФК. По причине низкой переносимости нагрузок пациентами предложила модернизировать комплекс с упражнениями в сторону сокращения или отмены упражнений общей направленности, с основным акцентом только на дыхательные упражнения, так как бронхолегочные осложнения до сих пор остаются одними из ведущих причин послеоперационных осложнений. Внедряла практическое использование данного обновления в повседневную работу отделения. ❖ 7. Маркерная система. Сначала появилась как мои личные замечания инструктора в учтено – отчетном журнале, а затем успешно применяемая и мной, и коллегами на специальных сопроводительных планшетах, где можно определить отношение пациента к реабилитационным мероприятиям и при необходимости провести соответствующую беседу. Маркировка позволяет сформировать более полное понимание врачу глубины нарушений когнитивной сферы, ❖ Конференция. Мной подготовлена отчетная презентация о смысле информационной маркерной системы и прочитан доклад на конференции восьмого съезда кардиологов, проходившей в г. Кемерово в октябре 2019г. Данная система, отражает взаимосвязь между выполнением упражнений и пребыванием пациента в стационаре. ❖ СОП. Мне представилась возможность активно поучаствовать внося дополнения и изменнения в составлении СОПа (стандартизированная операционная процедура) для кабинета реабилитации, который позволяет сотрудникам работать по одним, понятным всем, правилам, с возможностью корректировать условия СОПа и структурировать работу сотрудников реабилитационного процесса в реализации своих задач. ❖ Журнал. Для более удобной формы своей отчетности придумала для себя журнала в программе, MSExcel с использованием макросов, который позволяет вести учет и формировать отчет о выполненной работе с пациентами. В дальнейшем эту форму журнала стали применять для всего отделения кабинета реабилитации. Таким образом создана удобная форма электронного журнала в программе MSExcel,. Журнал позволяет минимизировать количество повторяющейся информации, что актуально для всех сотрудников кабинета реабилитации,  Мобильное приложение С учетом низкой доступности для населения реабилитационных центров, учитывая возможность современных технологий, учтя опыт коллег и особенности пациентов у меня сформировалась вполне конкретная идея создания мобильного приложения для персонализированной поддержки пациента после операции на сердце. Эту идею поддержали руководители, но требовалось дополнительное финансирование. В дальнейшем самостоятельно изучила возможные способы Финансирования подобных проектов, выбрала конкурс на президентский грант и самостоятельно описала техническое задание в разделе лечебной физкультуры и дозированной ходьбы, совместно с коллегами описала другие разделы технического задания, после чего проявила настойчивость на создании заявки для конкурса на получение президентского гранта. После создания описанного приложения выполняю работу по его тестированию, обучаю пациентов пользованию данным приложением,

Краткое описание реализации проекта:

Для повышения эффективности и преемственности реабилитационных мероприятий после КШ с 2014 г. на базе НИИ КПССЗ создан кабинет реабилитации для пациентов, перенесших оперативное вмешательство на сердце. Организационные принципы, положенные в основу деятельности службы, определяются приказом Министерства здравоохранения от 29.12.2012 № 1705Н «О порядке организации медицинской реабилитации» и Положением о порядке организации медицинской реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших оперативное вмешательство на сердце в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний».

Штаты кабинета устанавливаются в соответствии с действующими нормативами для кабинета реабилитации. Сюда входят: врач по медицинской реабилитации, имеющий сертификат по специальности «Кардиология» и прошедший профессиональную подготовку по дополнительной специальной программе по теме «Медицинская реабилитация» с наличием удостоверения, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, медицинский психолог, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии, инструктор по лечебной физкультуре.

Кабинет укомплектован аппаратами для мониторинга артериального давления и электрокардиографии, портативными пульсоксиметрами, тремя тренажерами для тренировки ходьбой с возможностью компьютерного программирования индивидуальной нагрузки с учетом пола, возраста и уровня подготовленности, с мониторингом ЧСС, ЭКГ, тремя велотренажерами с биологической обратной связью, также с возможностью компьютерного программирования индивидуальной нагрузки с учетом пола, возраста и уровня подготовленности с возможностью мониторинга ЧСС и ЭКГ, одним тренажером для увеличения силы и объема движений в суставах конечностей, тонометрами, секундомерами, шагомерами, двумя миостимуляторами, спирометрами нагрузочными, побуждающими.

Однако за эти годы реабилитационная помощь пациентам с ИБС, подвергшимся КШ претерпела значительные преобразования. И в этих преобразованиях большую роль сыграл средний медицинский персонал.

Для решения поставленных задач в отделении реанимации реабилитация пациента начинается в течение первых часов после операции КШ силами медицинских сестер кабинета реабилитации, где основную роль играет инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК). Для формирования единого, но в то же время индивидуального подхода к пациентам со стороны инструкторов ЛФК в реанимации и для получения необходимой информации о переносимости нагрузок пациентом разработан с указанием динамики АД, ЧСС, ЭКГ, самочувствия «лист учета выполнения ЛФК по схеме пациентом отделения реанимации/кардиохирургического отделения». Разработка и внедрение такой карты=листа позволило не только четко организовать работу инструкторов ЛФК, но и обеспечить их взаимозаменяемость и преемственность между инструкторами по ЛФК, работающими на базе реанимационного отделения и кардохирургической палаты интенсивной терапии. В дальнейшем по такому же принципу взаимной-передачи сформированы и карты «ежедневного контроля физической активности и выполненных процедур ЛФК» для пациентов находящихся в палатах общего режима. Все это является неотъемлемой частью лечебного процесса в котором важнейшую роль в лечении выполняют медицинские сестры по реабилитации.

В кабинете по инициативе именно медицинских сестер осуществлены корректирующие мероприятия, направленные на подготовку внутренней среды медицинской организации к внедрению реабилитационных методик: организованы ежедневные (планерки) семинары, мастер-классы по реабилитационному процессу, приобретены прикроватные информационные планшеты для оперативной передачи информации, нанесена разметка в коридорах отделения, приобретены дополнительные дыхательные тренажеры. Все это позволило улучшить рабочий процесс и повысить качество реабилитационных мероприятий.

Для обеспечения пациент-ориентированной направленности, где в центре всех усилий по реабилитации и всех видов деятельности персонала оказывается пациент, наш коллектив пришёл к выводу о создании модели работы кабинета реабилитации основаной по принципу распределения обязанностей между сотрудниками. Одним из главных приоритетов такой организационной модели является то, что в конечном итоге персоналу проще соблюдать сан–эпид. режим кардиохирургического отделения, и в то же время с сохранением возможности для сотрудников подмены друг друга при необходимости. В этой системе за каждой медицинской сестрой по реабилитации определены обязанности ведения пациентов на более узких этапах реабилитации: в реанимации, в блоке интенсивной терапии, в общей палате отделения в специализированном кабинете тренировка на велоэргометре, организация и проведение видео лекций, обучение и пользование мобильным приложением по реабилитации с дальнейшими консультации на амбулаторном этапе через чат мобильного приложения.

Для решения проблемы преемственности реабилитационного процесса разработана целая система передачи данных о пациенте которая позволяет медицинской сестре моментально понимать общую картину реабилитационного процесса с пациентом, подбирать адекватную нагрузку и даже проводить статистические исследования.

В основу методики положена интеграция признаков (индикаторов), определяющих функционирование пациента, которые были сгруппированы в три кластера: активно участвующие в программах реабилитации, не активно участвующие в программах реабилитации и отказывающиеся участвовать в программах реабилитации, что нашло свое отражение в прикроватном планшете и в электронном журнале учета процедур. Это дает возможность понимать динамику освоения простых реабилитационных методик что имеет прямое отношение к приверженности пациента в самостоятельности реабилитационных мероприятий.

Таким образом была создана инновационная модель работы реабилитационной бригады по принципу маркерной системы.

Параллельно с разработкой маркерной системы совместно с психологом было проведено комплексное исследование когнитивной, поведенческой и психоэмоциональной сферы кардиологических пациентов. В результате исследования получены новые знания о факторах риска возникновения психических нарушений у данной категории пациентов. Была разработана комплексная модель психологической диагностики и коррекции психологических нарушений у пациентов кардиологического профиля, и проведено её внедрение в практику медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях.

В целый комплекс мероприятий по обеспечению информационной поддержки пациентов вошли не только простые рекомендации, но и краткие памятки на бумажном носителе выдаваемые каждому пациенту, и видео лекции, и даже мобильное приложение для смартфона, позволил повысить приверженность пациентов к реабилитационным мероприятиям, что подтверждено нашем проспективным исследованием проведенным на основе маркерной системы.

После проведенного анализа ситуации в отделениях с целью выявления проблемных зон в части нагрузки организации труда реабилитационной бригады кабинета реабилитации, составлена дорожная карта по перемещению пациента в соответствии с соответствующим реабилитационным мероприятиям, что позволило оптимизировать работу с пациентами.

Для обеспечения стабильной работы кабинета реабилитации появилась необходимость создания стандартной операционной процедуры (СОП) в написании которой принимали активное участие медицинские сестры.

Результаты проекта:

❖ 1. Разметка. Организована, реализована и активно используется разметка дистанции в коридорах учреждения, что позволило создать единое понимание о фактическом расстоянии, которое может преодолеть пациент, организовать единые рекомендации участниками реабилитационной бригады. С появлением разметки дистанции в коридоре улучшились условия для достижения конечных результатов государственной программы в кардиохирургическом отделении НИИ КПССЗ г.Кемерово по реабилитации пациентов ❖ 2. Памятка для пациента. Разработана на бумажном носителе памятка для пациента, необходимая на данном этапе лечения, которую пациент получает сразу после проведения первого сеанса лечебной физкультуры что позволяет коллегам понимать реальную осведомленность пациента (без когнитивных искажений), следить за соблюдением двигательного режима пациентом. Это привело к сокращению количества осложнений связанных с нарушением двигательного режима. ❖ 3. Бланки. Разработаны и внедрены уникальные бланки для отображения переносимости нагрузки пациента с внесением данных АД, ЧСС, сатурации, самочувствия, что позволило всем участникам реабилитационного процесса понимать реакцию пациента на конкретную нагрузку и возможность ее расширения. Такой бланк является неотъемлемой частью для составления реабилитационного диагноза врачом по медицинской реабилитации. Особую актуальность он приобретает при составлении диагностики по ШРМ 1,2,3,4,5. ❖ 4. Психология. Организованно психологическое сопровождение, которое является значимой составляющей кардиореабилитации, направлено на развитие у пациента знаний, умений и навыков, необходимых для адекватного, уверенного, самостоятельного и активного поддержания психологического настроя на формирование здорового образа жизни. Учитывая важную роль медицинской сестры в поддержании оптимального психологического состояния пациента, медицинские сестры принимают непосредственное участие в реабилитации когнитивных и психологических нарушений у послеоперационных больных. Была доказана высокая эффективность совместной работы клинического психолога и инструктора ЛФК при восстановлении психологического статуса кардиологических пациентов. Совместные мероприятия клинического психолога и автора проекта позволили: оптимизировать работу кабинета реабилитации; улучшить взаимодействие между врачами, средним мед. персоналом и пациентами; разработать систему индивидуальной оценки реабилитационного потенциала пациента с позиции физического, психологического и когнитивного статуса; обозначить цели дальнейшей работы по улучшению качества проводимых реабилитационных мероприятий. ❖ 5. Видеолекция. После длительной разработки, создана и внедрена в работу первая специализированная квалифицированная обучающая видео-лекция для пациентов позволяющая экономить время специалистов по реабилитации а пациентам регулярно просматривать видеоролик с общей информацией, что дает им возможность задать более персонифицированные вопросы к специалистам. В целом это позволило увеличить охват хорошо проинформированных пациентов. ❖ 6. Модернизация ЛФК. По причине низкой переносимости нагрузок пациентами проведена модернизация комплексов с упражнениями в сторону сокращения или отмены упражнений общей направленности, с основным акцентом только на дыхательные упражнения, так как бронхолегочные осложнения до сих пор остаются одними из ведущих причин послеоперационных осложнений, продлевая пребывание пациента в стационаре, повышая стоимость лечения и смертность кардиохирургических пациентов, то приоритетным остаются упражнения для дыхательной системы.  7.Маркерная система. Создана и внедрена информационная маркировка, где можно определить отношение пациента к реабилитационным мероприятиям ( все выполняет хорошо, плохо понимает, отказывается от реабилитации) и при необходимости провести соответствующую беседу. Это позволяет сформировать более полное понимание врачу глубины нарушений когнитивной сферы, заключающиеся в снижении уровней памяти, внимания и нейродинамических процессов, определяющие их деструктивное отношение к болезни, низкий уровень осмысленного отношения к целостному процессу жизнедеятельности. ❖ 8. Увеличение штата. Данная система информационной маркировки наглядно показывает соотношение пациентов с высоким и низким уровнем когнитивных нарушений, что требует увеличения количества инструкторов по ЛФК. Кроме того, выявление ряда когнитивных и поведенческих нарушений у кардиологических пациентов привело к включению в процесс реабилитации логопеда с целью оказания логопедической и психокоррекционной помощи, что привело к профилактике ряда психических нарушений на послеоперационном этапе. Понимание взаимосвязи между количеством и качеством медицинской помощи привело к увеличению штатного расписания кабинета реабилитации. ❖ 9. Конференция. Подготовлена отчетная презентация о смысле информационной маркерной системы. Данная система, отражающая взаимосвязь между выполнением упражнений и пребыванием пациента в стационаре, представлена на конференции восьмого съезда кардиологов, которая проходила в г. Кемерово в октябре 2019г ❖ 10. СОП. После длительной разработки создан СОП (стандартизированная операционная процедура) для кабинета реабилитации. СОП позволяет сотрудникам работать по одним, понятным всем, правилам, с возможностью корректировать условия СОПа для создания более оптимальных условий труда и высокого качества выполнения своих обязанностей всем участникам процесса реабилитации. Это позволяет структурировать работу сотрудников реабилитационного процесса в реализации своих задач. ❖ 11. Журнал. Создана удобная форма электронного журнала в программе MSExcel, с использованием макросов, который позволяет вести учет и формировать отчет выполненной работы с пациентами. Журнал позволяет минимизировать количество повторяющейся информации, что актуально для всех сотрудников кабинета реабилитации, а также сэкономить затраченное время на заполнение устаревших бумажных форматов отчетных журналов. ❖ 12. Мобильное приложение Путем победы в конкурсе на получение президентского гранта по созданию мобильного приложения разработано уникальное мобильное приложение по информационной поддержке пациента в домашних условиях что особенно актуально при имеющейся нехватке квалифицированных специалистов в отдаленных местах нашего региона. Итог. В проекте достигнута цель по разработке и внедрению этапной мультидисциплинарной модели кардиореабилитации высокой эффективности с помощью повышения приверженности пациентов к этим программам, перенесших операцию на сердце. 1. Организована мультидисциплинарная бригада по реабилитации на первом стационарный этап реабилитации после операций на сердце и разработана маршрутизация пациента от специалиста к специалисту по конкретным формам контроля выполнения процедур по реабилитации. 2. Повышена приверженность к реабилитационным программам за счет полного охват на стационарном этапе как в ранних сроках (блок интенсивной терапии), так и поздних (общий стационарный период) 3. Благодаря применению современных компьютерных программ обеспечена преемственность между первым, вторым и третьи этапом реабилитации, чему также способствовала организация корректной передачи информации о переносимости реабилитационных мероприятий конкретным пациентом, включая охват и на амбулаторном этапе в течении четырех месяцев с помощью специального мобильного приложения которое повышает доступность значительной части оперированных больных. 4. Совместно с клиническим психологом разработана и внедрена в практику реабилитационной помощи новая система психологической диагностики и коррекции психологических нарушений у пациентов кардиологического профиля, в том числе с применением мобильного приложения.

Дополнительные материалы: